Date Survenu * Mois MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année20222023202420252026 S'il vous plaît choisir un * Accident Incident Défaillance Un Accident sera considéré comme tout incident survenant en parachutisme provoquant des blessures nécessitant des soins médicaux. Un Incident sera considéré comme tout événement qui aurait pu entrainer des blessures ou la mort. Une Défaillance sera considérée comme toute opération anormale du système de parachutes qui nécessite le recours aux procédures d'urgence. Emplacement | Centre de parachutisme * Nom d'instructeur (si applicable) S'il vous plaît choisir un * Sauteur Étudiant Passager Nom de sauteur / étudiant / passager * Age * Sexe * mâle femelle # ACPS (si applicable) Brevet # de sauts * Poids * Grandeur * Date de l'entraînement (si applicable) Mois MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année20222023202420252026 Date du saut précédent (si applicable) Mois MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année20222023202420252026 Periode de jour * Heure Heure123456789101112 : Minute Minute000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 am pm Statut * Tandem Étudiant SOA Étudiant DAI Étudiant PAC Auto surveillé Méthod de sortie * Dynamique Posée Suspendu Plongée Emplacement de l'activation du principal * BOC POP Autre Si autre s'il vous plaît décrire Liberation de voilure principal? * Oui Non Méteo * Clair Épars Fragmenté Bloqué Vents * Kts Genre d'avion * Vitesse de sortie * Altitude * Fabricant du sac/harnais * Fabricant de la voilure principal * Modèle de la voilure principal * Dimensions * Fabricant de la réserve * Modèle de la réserve * Dimensions * Méthod de libération de voilure * TAS SOS Autre Si autre s'il vous plaît décrire Experience avec l'équipement * Oui Non Si oui, combien de sauts SOA de réserve installée? * Oui Non DDA * FXC 12000 Sentinel Cypres Astra Vigil Argus Mars Autre Aucun Si autre s'il vous plaît décrire Accessoires * Bottes Espadrilles Sandales Casque Gants Jumpsuit Lunettes Couteau Altimetre Altimetre Audible Radio Autre Si autre s'il vous plaît décrire Description de l'accident/incident/défaillance * Indiquer le genre et l'endroit sur le corps, des blessures subies et le déroulement des événements ayant cause du A/I/D Écrit par (nom complet) * Signature * En cochant ici, vous consentez à utiliser votre signature électronique en lieu et place d'une signature originale sur papier| Étudiée par (nom complet) * Signature * En cochant ici, vous consentez à utiliser votre signature électronique en lieu et place d'une signature originale sur papier| Recommendations * Pour être completer par l'officier de sécurité de la zone de saut Recommendations par (nom complet) * Signature * En cochant ici, vous consentez à utiliser votre signature électronique en lieu et place d'une signature originale sur papier| Déclarations de témoins * Non Oui et ils vont être soumis a [email protected] Toutes les déclarations de témoins doivent être incluses dans les versements de la rapport A.I.D Fin * Oui, cet formulaire est complet. Je compris que ce formulaire sera retourné si ce n'est pas rempli en entier et peut causer des retards ou le refus de toute créance future
